朱燦麟運動創傷與慢性筋骨痛症網

「非科學化個人理解」的深層意義    

(你還敷冰嗎？ 續篇)

朱燦麟 Alain Chu  9-2015

        我在2015年1月6日晚完成了運動創傷的講座，其中一課題就是討論運動醫學中常用的冰敷療法是否可取，還只是墨守成規。綜合大量研究報告及加上得悉冰敷之父Gabe Mirkin，坦誠勇敢客觀的推翻他在三十年前倡導的冰敷療法。我的最終結論就是無論新傷或舊患，都不要冰敷患處。我也承認我以往所學的理論有錯。覺今是而昨非，錯而能改，不斷修正理論，豈不正是科學精神！人類就是這樣進步的啊！

        有趣的是，在講座完畢後不到十二小時內，旋即有一麻醉科女西醫在Facebook指責，或客氣點可說指正、指較、指點本人，認為本人之論據，是『非科學化個人理解』(當晚講座此人又不在場，又怎知本人之論據？未知上文下理便公然否定指責，還口出戲言，是否有點offensive？)，又認為：『急性創傷無論有否出血一定冰敷先』及『醫學無論臨床和動物(實驗)的文獻都是冰凍好』，真的嗎？恐怕十二小時內，又已夜深，有時間精力翻查的文獻不多，遂錯誤引用Hypothermia treatment for post resuscitation patients (or more accurate: Therapeutic Hypothermia / Targeted Temperature management)來証明冰敷急性受傷有其好處，這一點容後討論。

對於運動受傷後應否冰敷，我在「你還敷冰嗎？」一文已有清晰論證。各位也不妨參考R.I.C.E.原創者Gabe Mirkin的網頁，看看這位年逾古稀，畢生研究運動醫學的老醫生為何推翻自己一手提倡，已成金科玉律的主張。

http://www.drmirkin.com/fitness/why-ice-delays-recovery.html

http://www.drmirkin.com/public/ezine111410.html

學術討論，本是美事，正反立論，越辯越明，學術研討會的精神正在於此。但請不要擺出一副傲慢超然、高高在上的姿態，像先知指點訓斥世人般。因為未經深入研究，不曾認真翻查文獻，誰也不知一向的認知有否缺陷，有何不足。

Alain Chu絕不接受無理指責，那管你是誰！

假若立論舉證錯誤、邏輯思維混亂的話，更是自暴其短！貽笑大方！

        不過，本文除了討論冰敷療法是否可取外，更想探討一有趣現象，就是本應思維客觀理性，應該遵從實證的醫生，為何會一聽到與自己認知相左的理論時，便立刻反駁，這一點比討論應否冰敷更有趣。

        然而，世上知識浩如煙海，一方之見豈能盡窺全豹？一家之言又怎能通古今之變？捫心自問，沒有經過客觀分析深入瞭解而盲目否定，又是那門子科學？一般專業人士，對於來自非自己業界的意見，大多會條件反射式地排斥。

對其他人的觀點條件反射般的排斥反駁，在心理學上是一種自我防衛機制，不要以為只有販夫走卒如是，其實專業人士更甚。本人也曾認識一些醫療人員，但每每一提到各自見解，便自然地採取防衛甚至攻擊的態度，絕不會客觀理性討論，關注的再不是學術上的真確性，而是面子，最後只流於意氣之爭(俗語說：唔肯認低威)。久而久之，本人也再無興趣與任何人討論，只管獨自埋首鑽研。

工作了近三十年，這種非理性排斥現象，本人屢見不鮮，幾乎成為常態，不足為怪，尤其在一個封閉排外，唯我獨尊的醫療王國。現在讓我們探討一下這種動輒批評別人『非科學化個人理解』的有趣現象及引申出的問題吧。

醫醫相輕

        回顧歴史，原來醫者非理性地批評別的醫者早有無數例子，現例舉一二。

十七世紀時，人們認為血液是食物經肝臟轉化而成，再被身體用作燃料。當然，今天誰都知道這是歪理，但當時卻是主流學說。一六二八年，英國醫生William Harvey(1578-1657)經解剖動物中証實，血液不是不斷被身體吸收，而是經血管循環全身，心臟就是血流的動力來源。這種今天只是常識的道理，在當時卻受到不少人評擊，更令Harvey失去了不少病人，錯誤的理論，也阻礙了醫學的發展，當然也有因而犧牲的病人。

一九五四年六月，Hans Kraus (後來被譽為美國運動醫學之父，近年美國政府解封的檔案，更披露治癒甘迺迪總統背痛的幕後功臣是Hans Kraus，而非享負盛名的Janet Travell)在 American Medical Association 會議上提出缺乏運動可能與心臟病、肥胖症、糖尿病有關時，大部份在場的醫生紛紛搖頭，更直斥荒謬(Schwartz, 2012)，但今天有點常識的人都知運動有助改善上述疾患，雖然未必會身體力行。

十九世紀時的醫護人員，並沒有洗手及消毒的概念，甚至認為醫生袍沾滿血漬是經驗老到的表現。Ignaz Semmelweis(1818-1865)是當時在維也納行醫的匈牙利裔婦產科醫生，他認為當時產婦常患的敗血症(產褥熱, Puerperal Fever)是由醫生手中不知明的物質傳染(當時還未知有細菌)，遂提倡醫護人員接生前後以氯化鈣(Chlorinated lime solution)洗手來預防感染，結果他主理的產房，產褥熱死亡率由「正常」的18%降至2%。

雖然鐵證如山，但不要以為當時的醫學界會採納Semmelweis的建議，因為當時的醫學界認為產褥熱是先天性疾病，沒有人相信單靠洗手便可預防。他的理論動搖了醫學權威的固有慨念及威信，Semmelweis反被逐出醫院。被逐的理由是：『他的主張，僅是經驗所得，缺乏科學証據支持』，與我被指：『非科學化個人理解』真有異曲同工之妙！ Ignaz Semmelweis寫了一本書，名為“The Etiology, Concept, and Prophylaxis of Childbed Fever”，並四處推廣，但竟無人問津，甚至惹來更多指責逼害。他最後晚境淒涼，在精神病院鬱鬱而終，終年四十七歲，死因竟是細菌感染！更荒謬的是，自Semmelweis離開後，產房的產褥熱發病率回升至「正常」水平！現今手術前後清潔雙手只是理所當然的常識，在十九世紀原來是離經叛道的異說。

為何面對客觀的証據，死亡率的明顯下降，病人的擁戴，其他醫者卻視若無睹，甚至羣起攻擊這位被後世尊崇為“Saviour of the mothers”「母親救星」的Ignaz Semmelweis？回顧歴史，類似的事例，比比皆是，今天只是將來的歴史，又豈會例外？

對某些人來說，面子權勢，比病人的性命還重要。

以往，人們認為消化性潰瘍，是因為精神緊張或飲食不節引起胃酸過多而起，早在一九一零年，Dragutin Schwarz已提出“No acid, No ulcer”的格言(Fatovic-Ferencic, and Banic, 2011)，一直以來沒有人會想到胃內的酸性環境竟然也有細菌生存，而且還是消化性潰瘍的病源。

一九八二年兩位澳洲醫生Barry J. Marshall及Robin Warren發現幽門螺旋菌(Helicobacter Pylori)並遵從柯霍準則 (Koch’s postulates)，用自己做實驗，確定了幽門螺旋菌是引發消化性潰瘍的元凶，並發展出有效快捷的檢測及治療方法 (Marshall, and Warren, 1984)。

Koch's Postulates (1884)

1.        The microorganism must be present in all organisms suffering from the disease, but should not be found in healthy organisms.

2.        The microorganism must be isolated from a diseased host and grown in pure culture.

3.        The cultured microorganism should cause disease when inoculated into a healthy organism.

4.        The microorganism must be reisolated from the new host and identified as being identical to the original specific causative agent.

『沒有胃酸就沒有胃潰瘍』就是固有的典範，被醫學界沿用了近一百年，及至一九八二年証實幽門螺旋菌才是消化性潰瘍的元兇，“No acid, No ulcer”的典範才改變。

然而，當初醫學界接受他倆的主張絕非易事，早期發表的研究報告甚至被專業學會退回，其他醫者對消化性潰瘍是因細菌感染，並使用抗生素治療的主張，更是冷嘲熱諷一致否定。但Marshall及Warren堅持以科學精神研究，最後在二零零五年獲頒諾貝爾醫學獎。如今，恐怕普羅大眾也聽聞過幽門螺旋菌是消化性潰瘍的主因，若患上胃痛，還懂得主動提出「幽門螺旋菌吹氣測試」(Urea Breath Test, UBT)，若証實為陽性，便乖乖地服食抗生素。這些常識，原來在三十多年前，還是匪夷所思的歪理，更被一眾醫者否定。

Karl Popper是二十世紀最著名的哲學家之一， Karl Popper認為，我們永遠不能証明某一學說絕對正確，所有學說都是一種猜測和假設， Karl Popper指出：“A theory should be considered scientific if and only if it is falsifiable”，大意就是：「能被推翻否定的理論才算是科學性理論。」當未找到新的理論，或未遇到理論與客觀事實相違背的情況時，某一理論便繼續沿用。然而，當遇到只有一個例子與固有理論相違，便可以證明這理論存在錯誤或不足而需要修正，不斷修正學說理論，這豈不正是科學精神？可是，當客觀事實與固有理論相違背時，人們卻作出其他假設或修定，扭曲事實來符合理論，而不是修訂理論以符合客觀事實，Karl Popper認為這樣的思維極不科學。

假若舊有理論不能解釋事實，或不能解決問題，便要有新的理論。科學精神就是要質疑、驗證舊有理論，有何不妥？

為何面對鐵一般的事實，排山倒海的成功病例，醫者也可視而不見、置若罔聞、不屑一顧、嗤之以鼻？這現象絕非罕見，不是百年一遇，而是屢見不鮮，主因是醫者要保障自己的利益權勢、面子尊嚴，加上專業偏見所致。當醫學牽涉到利益權勢、面子地位時，甚麼客觀理性，全都可束之高閣。科學發展的最大阻力，並非普羅大眾，而是同一科學圈中的同儕。在醫學圈子，因要考慮固有療法對業界的利益及權威人士的面子地位會否受到損害，致令這些新理論非經重重波折、甚至遭百般阻撓方能成為新典範。假設權威教授說A療法好，並一直施行，但無名小輩經多年研究，証明B療法較有效，試問權威教授會否輕易放棄A療法？還要向無名小輩學習！

世事真有趣，有些產品、療法，沒有甚麽確實理據，又非特別有效，但有利可圖，又能順應患者的期待，一推出後便瞬即風行，各派醫者更急不及待，爭相售買、施行，全無異議。其實就是利之所在，甚麽科學理性，全可束之高閣。某些關節補充品、神奇貼布、速效止痛藥、奇怪的健身動作便是最佳例子。甚麽研究報告、統計數據，大可不必理會，醫者最關心的是毛利多少，有沒有市場價值。但對一些有可能影響既得利益者的新概念，便忽然理性起來，搬出一大堆實証醫學(Evidence Based Medicine)、隨機對照試驗(Randomized Controlled Trial)等名詞，諸多留難，非要符合嚴謹科學要求不罷休。

不過，當原本德高望重的學者，為要攀附權貴，也不借放棄『古之欲明明德於天下者，先治其國，欲治其國者，先齊其家；欲齊其家者，先修其身；欲修其身者，先正其心；欲正其心者，先誠其意；欲誠其意者，先致其知；致知在格物。』的做人原則，滿口歪理、指鹿為馬，路人皆見。一介商人、或醫商，為要賺取利潤，施行一些不必要的檢查及治療，略略誇大病情，些微扭曲事實，處方幾瓶吃不死的保健品，在這荒謬的世代，恐怕也情有可原吧！

典範轉移

看過上述歷史，可以說每次有甚麽新發現，新理論，縱使証據確鑿，都必然會受所謂權威人士無理否定，及至証據越來越多，多至無法不正視，最後千辛萬苦才獲認同。這種反對新理論的模式，幾乎千篇一律，為何如此？人們為何那麼敵視新知？學校不是教我們格物致知的嗎？原來這現象早已有人察覺，一九四一年，英國外科醫生Wilfred Trotter (1872-1939)已體會到：『發現新知者的見解總被拒於門外。』“Discoverers of new truths always find their ideas resisted”. (Trotter, 1941)

Thomas Kuhn (孔恩) (1922-1996)在一九六二年寫了一本書，名為『科學革命的結構』“The Structure of Scientific Revolutions”。 孔恩用『典範轉移』 (Paradigm Shift)來形容這現象。

孔恩稱以過去的科學理論為基礎所從事的研究，為「常態科學」(Normal Science)。當這些理論取得科學群體的認同後，便成為典範，以後這個羣體便沿用此一典範作為工作、研究的基礎。可是，當遇到與典範不符的「異常現象」(Anomalies)或「與預測不符的現象」(Violations of expectation)時，固有典範的缺點便呈現，但首先被質疑的卻非典範有缺陷，而是研究者的方法或工具有問題。當異常現象持續出現，科學社羣不能再迴避這些異常現象時，總會有人對此作出研究，到研究活動越來越多，蒐集的証據越來越豐厚時，便會把科學導向一套新的信念(Commitments)，建立新的理論，這整個過程就是『典範轉移』(Paradigm Shift) (Kuhn, 1970)。

當新的理論初出現時，並沒有太多的証據，也只有極少支持者，但總會有人去研究發展，如孔恩所言：『如果這個典範注定要贏，支持它的論證的數量與力量將會增加。那時會有更多的科學家改宗，而對新典範的鑽研將繼續下去。漸漸地，基於這個典範的實驗、儀器、論文、書的數量都會倍增。到了後來，更多的人會信服新典範的豐富性，採納這種新的進行常態科學活動的模式，到最後只剩下一些年長的死硬派未受感化。』

成熟的科學通常發展的模式就是在一個典範經改革後被另一個典範取代，其實沒有甚麽大不了，也無必要抗拒排斥。可是，科學家也是人，偶而也會不承認自己的錯誤，即使面對明確的証據，孔恩稱之為『拒斥反應』。美國社會學家Bernard Barber (1918-2006)也認為：『科學家平常並不想發明新理論，而且他們也不容忍別人所提出的新學說。』(Barber, 1961)。Beveridge認為：『我們骨子裡都抗拒新知。』“there is in all of us a psychological tendency to resist new ideas.” (Beveridge, 1959)

孔恩認為：『常態科學經常壓制創意，因為創意一定會破壞研究活動所賴以進行的信念。』新典範的出現『無可避免地會影響到固有典範支持者對他們已有業績的評價。』(Kuhn, 1970)。

以「冰敷」為例，就是『冰敷不能消腫』及『冰敷阻礙復原』這些新發現會令一眾冰敷的追隨者不安，因其破壞一貫的信念，甚至有損相關社羣中所謂專家的威信。若專家一向在電台雜誌大力提倡冰敷，能否因為專家後來看過數十篇証明冰敷無效的研究報告而推翻以往的主張？還是一直堅持「死撑到底」？不是人人都有Gabe Mirkin的器量的。除了被迫交功課外，工餘還肯認真翻查文獻的人已經是異類了。

孔恩又提到一個名詞叫『終生抗拒』，就是指那些忠於舊典範的人，即使面對明確的証據，也不會承認自己的錯誤 (Kuhn, 1970)。『尤其是那些較年長，較有經驗的-----會一直抗拒下去。』那麼要抗拒到何時？Max Planck說：『等到那些最後的頑抗者死光以後，整個行業又會在一個單獨的、新的典範之下工作。』Planck’s Principle: “A new scientific truth does not triumph by convincing its opponents and making them see the light, but rather because its opponents eventually die, and a new generation grows up that is familiar with it.”(Max Planck, 1950)

科學社羣與普羅大眾的拒斥反應背後原因有點不同，科學社羣會考慮新典範會否動搖自己的威信、利益 (若有助提升則欣然接受、全無異議，有損則不問原由抗拒，更羣起攻之，Ignaz Semmelweis的遭遇就是最佳例子)。本來應該理性的科學家要捍衛自己面子利益時，是可以全不講理的，Barber 以『科學家犯錯時顯露之人性比正確時更甚』“Scientists are more human when they err than when they are right”形容此現象(Barber, 1961)。

普羅大眾的拒斥反應基本上沒有甚麽利益考慮，亦不在於理性分析與否，因其對固有典範之認知其實也不甚了了，只是盲從權威及人云亦云，但豈料到權威卻另有考慮。「電視節目都唔喺咁教！」「報紙唔喺咁講喎！」「教練都話未聽過！」「醫生都無叫我咁做！」就是這些人抗拒新典範的「理據」！反之亦然！

典範轉移的過程，大致可歸納如下：

固有典範 → 固有理論解釋不到異常現象 → 固有典範缺點呈現 →

新理論出現 → 証據証明新理論優勝 →

拒斥反應 (可以很強烈，在古時要甚至要賠上性命) →

更多証據及支持者 → 新理論成為新典範

歷史上典範轉移的例子多的是，也不局限於科學醫學範籌。基本上今天的世界是經無數次的典範轉移才形成，將來也會繼續。除卻那些因當權者的龐大利益關係，吋步不讓，更千方百計阻止大家進步的羣體。

典範轉移完成的例子

『產褥熱是先天性疾病』→→→→→→→『產褥熱是因致病原引起』

『太陽繞着地球運行』→→→→→→→『地球繞着太陽運行』

『消化性潰瘍是因為精神緊張或飲食不節引起』→→→→→→→『幽門螺旋菌才是元凶』

『光纖不能作通訊媒介』→→→→→→→『光纖通訊』

典範轉移中的例子(拒斥反應期)

『伸展可預防運動受傷，提升運動表現』 → 『伸展不能預防運動受傷，無助甚至降低運動表現』 → 拒斥反應期

『牛奶很有營養，又能補充鈣質，抗衡骨質疏鬆』 → 『牛奶的酪蛋白有損健康，牛奶令骨質更快流失』 → 拒斥反應期

『乳酸會使肌肉疲勞』 → 『乳酸不會存在肌肉中，應是乳酸根離子(Lactate)，Lactate非但不會引致肌肉疲勞，反而有助延緩肌肉疲勞』 → 拒斥反應期

『乳酸會産生疼痛，做伸展可排走乳酸』 → 『乳酸不會存在肌肉中，應是乳酸根離子(Lactate)，Lactate不會産生疼痛，更不會因伸展而被排走』 → 拒斥反應期

『長期肌腱痛是因為發炎』 → 『長期肌腱痛非因發炎』 → 拒斥反應期

『非類固醇消炎藥NSAIDs有助醫治療長期肌腱痛，因為可以消炎』 → 『非類固醇消炎藥NSAIDs無助醫治療長期肌腱痛，甚至阻礙傷患復原』 → 拒斥反應期

『冰敷加速消腫』 → 『冰敷無助消腫，更阻礙軟組織復原』 → 拒斥反應期

可能又有人會質疑這些論據是我的「非科學化個人理解」了。不明，便請自行翻查文獻 (未認真翻查文獻前，請勿妄下斷言)，我不會再長篇大論解釋了。本文不是要來說服質疑我的人，這些人能否醒覺，與我何干？既然來意不善，語帶輕挑，我亦無必要傾囊相授，恐怕毫不領情外，又再惹來無知的質疑，何苦！上述發現，我自會在我的講座中陳述，還有大量研究報告支持，絕非我的「非科學化個人理解」。

團體迷思

我們每天都面對眾說紛紜的資訊，實在無法每課題都深入探討，翻查文獻。可是有些所謂專家，不經研究，又是人云亦云的覆述固有典範，不去尋真，誤導群眾，才真是『對病人患者不公』。這樣又牽涉到一種叫『團體迷思』“Groupthink”的心理學現象。

專業人士一般都從屬某一團體，就是一羣跟隨同一模式學習某一專門學科，有着共同學歷知識，及最重要是…利益的人。大部分專業人士會依從這團體的大致方向行事，信服同一典範，基本上同用一方法工作，縱使有小部分人，甚至一個人發現某做法有錯，也不敢指正，一來怕開罪羣體、二來不想成為眾矢之的，遂放棄獨立思考，盲從大隊。

在專業的庇蔭下工作較有保障，縱使羣體的方法有誤，但成群結隊同一口徑，便會成為正規主流的方法，大條道理施行。依足學會制定的指引，跟足程序，無效也不是個人的問題。反之，離經叛道，苦心孤詣，自成一家，若有甚麼閃失，誰會可憐？同行對手只會幸災樂禍看好戲，有機會更「踩多兩腳」搏上鏡，現實就是這樣冷酷無情。並不是人人都有勇氣力排眾議，夠膽(或不識時務)指着皇帝說他沒穿衣的。

缺乏不同思考角度，沒有理性客觀分析，聽而不聞，視而不見，言而不衷，最後只會令團體作出不合理的決策，甚至鑄成大錯，小至行山隊迷途，大至國家政策失誤，弄至哀鴻遍野，民不聊生，這些例子，在今天的社會，舉目可見。

當整個行業都建議冰敷療傷，小部份人縱起疑惑，也不敢提出異議，免得如本人一樣，成眾矢之的。